第15号様式(第54条第1項)
負傷者の調査表
　	　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　㊞	
山武第　　　　　号		
出火時刻	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分頃	
発生場所	　	
　負傷者の区分
区分	消防吏員	消防団員	応急消火義務者	消防協力者	その他の者	合計	
					自損	その他		
重症	　	　	　	　	　	　	　	
中等症	　	　	　	　	　	　	　	
軽症	　	　	　	　	　	　	　	
　負傷者の避難方法
区分	自力避難	消防隊による救助	避難の必要なし	その他	合計	
	施設	器具	その他					
0～5歳	　	　	　	　	　	　	　	
6～64歳	　	　	　	　	　	　	　	
65歳～	　	　	　	　	　	　	　	
　負傷者の性別年齢区分
区分	0～5	6～10	11～15	16～20	21～25	26～30	31～35	36～40	41～45	
男性	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
女性	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
区分	46～50	51～55	56～60	61～64	65～70	71～75	76～80	81～	合計	
男性	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
女性	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　負傷者の受傷原因
区分	0歳～5歳	合計	
	消火中	避難中	就寝中	作業中	その他		
火炎にあおられる・高温の物質に接触	　	　	　	　	　	　	
煙を吸う	　	　	　	　	　	　	
飛散物・摩擦	　	　	　	　	　	　	
放射熱	　	　	　	　	　	　	
飛び降り	　	　	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	　	　	
区分	6歳～64歳	合計	
	消火中	避難中	就寝中	作業中	その他		
火炎にあおられる・高温の物質に接触	　	　	　	　	　	　	
煙を吸う	　	　	　	　	　	　	
飛散物・摩擦	　	　	　	　	　	　	
放射熱	　	　	　	　	　	　	
飛び降り	　	　	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	　	　	
区分	65歳～	合計	
	消火中	避難中	就寝中	作業中	その他		
火炎にあおられる・高温の物質に接触	　	　	　	　	　	　	
煙を吸う	　	　	　	　	　	　	
飛散物・摩擦	　	　	　	　	　	　	
放射熱	　	　	　	　	　	　	
飛び降り	　	　	　	　	　	　	
その他