第14号様式(第54条第1項)
死者の調査表
　	　　　　年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　㊞	
山武第　　　　　号		
出火時刻	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分頃	
出火場所	　	
死者の区分	　	
出火者	　	
火元建物・類焼建物	　	
死者の発生した火災の種別	　	
　り災前の状況
火元の業態	(　　　)	
火元の用途	(　　　)	
防火対象物の区分(建物火災)	　	
防火対象物の区分(車両火災)	　	
防火対象物の区分(船舶火災)	　	
　建物の損害状況
焼損程度	　	
建築面積	m2　　　　　	
延べ面積	m2　　　　　	
　防火管理
防火管理者	　	
消防計画	　	
避難誘導	　	
消火訓練	　	
統括防火管理	　	
防火対象物定期点検報告対象物	　	
防炎物品	　	
　消防用設備
消火器	　	屋内消火栓	　	スプリンクラー	　	
水噴霧等	　	屋外消火栓	　	動力消防ポンプ	　	
自動火災報知機	　	漏電火災警報器	　	非常警報器具	　	
避難器具	　	誘導灯	　	消防用水	　	
連結送水管	　	排煙設備	　	連結散水設備	　	
非常コンセント	　	無線通信補助	　	　	

※消防用設備　記入参照	設置状況	使用の状況	区分番号	
政令による設置対象	有	有	(1)	
	有	無	(2)	
	無	無	(3)	
政令による設置対象外	有	有	(4)	
	有	無	(5)	
特殊消防用設備等(設備等設置維持計画による設置)	有	有	(6)	
	有	無	(7)	
必要とされる防火安全性能を有する消防の用に供する設備	有	有	(8)	
	無	無	(9)	

(裏)
　住宅防火対策
住宅用消火器	　	住宅用スプリンクラー	　	簡易消火器具	　	
住宅用自動消火装置	　	住宅用火災警報器	　	住宅用自火報	　	
寝具類	　	衣服類	　	カーテン	　	
じゅうたん等	　	　	

※住宅用防火対策　記入参照	区分番号	　	　※住宅用火災警報器　記入参照	
設置区分	使用の状況			設置状況	作動の状況	区分番号	
有	有	(6)		有	有	(1)	
	無	(7)			無(維持管理不適・故障)	(2)	
　			無(その他)・不明	(3)	
		無	　	(4)	
		不明	設置有無が判明しない	(5)	

死者の年齢	歳　　	
死者の性別	　	
死者の職業	　	
作業中の死亡	　	
火気取扱中	　	
死因	　	
起床	　	
飲酒	　	
傷病	　	
寝たきり	　	
身体不自由者	　	
死者の発生した経過	(　　　)　	
　出火建物等
建物内階数	地上　　　　　階	地下　　　　　階	出火箇所　　　　　　　　(　　　)	
　出火時死者のいた場所
屋内外の別	　	
建物内階数	地上　　　　　階	地下　　　　　階	(出火階数と)同別	　	
箇所・室	(　　　)　	(出火箇所・室と)同別	　	
　死者の発生した場所
建物内階数	地上　　　　　階	地下　　　　　階	(出火階数と)同別	　	
箇所・室	(　　　)　	(出火箇所・室と)同別	　	
　出火時死者のいた建物と同一の建物等にいた者の数(死者の発生した場所が建物内の時に記入)
同棟(共同住宅の場合は同住戸)	人	同室等	人	死者1人	　	
自宅　　―　　人	　	施錠	　	
　出火時死者のいた同一の車両等にいた者の数
車両・船舶・航空機	人	
　同一建物内での死傷者数(本人を除く)
区分	男(人)	女(人)	計(人)	　	区分	男(人)	女(人)	計(人)	
死者	　	　	　		負傷者	　	　	　	
　出火時一緒にいた者の年齢別
区分	0～5歳	6～10歳	11～20歳	21～30歳	31～40歳	
人	　	　	　	　	　	
区分	41～50歳	51～60歳	61～64歳	65歳～	計	
人