第１１号様式（第５０条第１項）
（その１）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山武第　　　号
防火管理等調査書(出火原因以外の人的・物的調査)	
出火時刻	　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分頃	
出火場所	　	
対象名	　	代表者(役職名)	(　　　　　　)	
　表記の火災につき、防火管理等の状況を次のとおり調査した。

記載順序

1　火災時の状況(発見、通報、初期消火、延焼拡大等)

2　避難の状況(使用器具等、経路)

3　防火管理の状況(防火管理者、自衛消防隊の対応等)

4　死者の発生状況(場所、経過等)

5　防災設備の状況(奏功、不奏功、防火区画等)　　　　　　　　年　　　月　　　日

6　過去の状況(用途変更、査察、違反等)
所属　　　　　　　　　　　　

階級　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　
	
建物の概要	構造	階数　　階	区分	　	
	建築面積	m2　	延べ面積	m2　	
	使用開始年月日	年　　　月　　　日	増改築年月日	年　　　月　　　日	
消防用設備等の設置状況	消火器具	　	避難器具	　	
	屋内消火栓設備	　	誘導灯・誘導標識	　	
	スプリンクラー設備	　	消防用水	　	
	水噴霧・泡・二酸化炭素
ハロゲン化物・粉末消火設備	　	連結送水管	　	
	屋外消火栓設備	　	排煙設備	　	
	動力消防ポンプ設備	　	連結散水設備	　	
	自動火災報知設備	　	非常コンセント設備	　	
	漏電火災警報器	　	無線通信補助設備	　	
	非常警報器具・非常警報設備	　	その他の設備等	　	

(裏)

防火管理者等	防火管理者	　	氏名	　	
	消防計画	　	
	消火訓練	　	
	避難誘導	　	
	統括防火管理者	　	
	定期点検報告区分	　	
	防炎物品	　	
火災時の状況	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	

（その２）
避難の状況	　
　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
防　火　管　理　の　状　況	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
死　　者　　の　　発　　生　　状　　況	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	

（裏）
防　　災　　設　　備　　の　　状　　況	　
　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
過　　去　　の　　状　　況