第10号様式(第48条第1項)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
火災調査書	
出火場所	　	
火災種別	　	爆発	　	
関　係　者
(　　　　　　　)	住所	　	
	氏名	　	年　　齢	歳　　　　	
	職業	　	電話	　	
時間経過	出火時刻	年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分頃　　　	
	入電時刻	年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分　　　　	
	指令時刻	年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分　　　　	
	署放水開始時刻	年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分　　　　	
	団放水開始時刻	年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分　　　　	
	火勢鎮圧時刻	年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分　　　　	
	鎮火時刻	年　　　月　　　日　　　曜日　　　時　　　分　　　　	
	覚知方法	　	
	初期消火用具	　	
活動状況	署出動台数	台　	出火原因	出火箇所	(　　　　)	
	署放水台数	台　		出火原因	(　　　　)	
	署出動延人数	人　				
	署使用水利	　		発火源	(　　　　)	
	消防署からの方向	方向		経過	(　　　　)	
	消防署からの距離	ｍ　		着火物	(　　　　)	
	団出動台数	台　	出火建物の状況	用途	(　　　　)	
	団放水台数	台　		業態	(　　　　)	
	団出動延人数	人　		構造	　	
	団使用水利	　		階数(地上・地下)	階　　　　	
区分	防火対象物区分	　		出火階数	階　　　　	
	車両・船舶区分	　		建築面積	m2　　　　	
延焼による棟数	合計	棟　		延べ面積	m2　　　　	
	全焼	棟　		焼損床面積	m2　　　　	
	半焼	棟　		焼損表面積	m2　　　　	
	部分焼	棟　		焼損程度	　	
	ぼや	棟　		工事の状況	　	
	区画	　		少量危険物等	　	
り災世帯数	全損	世帯	周囲の状況	用途地域		
	半損	世帯		防火地域		
	小損	世帯		特別防災区域	区域外（２）	
	り災人員	人　		市街地等		
所属　　　　　　　　　　　　　　　階級　　　　判定者氏名　　　　　　　　　　㊞	

(裏)

火災概要	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
原因概要	　	
	　	
	　	
	　	

		

	　	
焼損物件	　	
	　	
	　	
	　	
住宅防火対策	
住宅用消火器	　	住宅用自動火災報知設備	　	
住宅用スプリンクラー設備	　	寝具類	　	
簡易消火具	　	衣服類	　	
住宅用自動消火装置	　	カーテン・布製ブラインド	　	
住宅用火災警報器	　	じゅうたん等	　	
気象状況	
天気	風向	風速	気温	積雪	相対湿度	火災警報	
　	　	m	℃	cm	％	　	
人的被害状況	
　	死者	負傷者	
消防吏員	名	名	
消防団員	名	名	
応急消火義務者	名	名	
消防協力者	名	名	
その他の者	名	名	
火　　災　　損　　害　　額　　(　　千　　円　　)	
焼き損害	建物：	収容物：	その他：	小計：	
消火損害	建物：	収容物：	その他：	小計：	
爆発損害	建物：	収容物：	その他：	小計：	
小計	建物：	収容物：	その他：	合計：	
保険契約	不動産	万円	動産	万円