第９号様式（第４８条）

（その１）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山武第　　　号
火　災　原　因　判　定　書

　表記の火災について、次のとおり判定した。

年　　月　　日　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　　　　　
階級　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞	
記載順序		

	

(その2)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　
　略式火災原因判定書	
出火場所	　	
火災種別	　	爆発	　	
関係者
(　　　　　　　)	住所	　	
	氏名	　	年　　齢	歳　　　　	
	職業	　	電話番号	　	
時間経過	出火時刻	　　　　年　　　　月　　　　日　　　曜日　　　　時　　　　分頃	
	入電時刻	　　　　年　　　　月　　　　日　　　曜日　　　　時　　　　分	
	指令時刻	　　　　年　　　　月　　　　日　　　曜日　　　　時　　　　分	
	署放水開始時刻	　　　　年　　　　月　　　　日　　　曜日　　　　時　　　　分	
	団放水開始時刻	　　　　年　　　　月　　　　日　　　曜日　　　　時　　　　分	
	火勢鎮圧時刻	　　　　年　　　　月　　　　日　　　曜日　　　　時　　　　分	
	鎮火時刻	　　　　年　　　　月　　　　日　　　曜日　　　　時　　　　分	
	実況見分開始時刻	年　　　　月　　　　日　　　曜日　　　　時　　　　分	
	実況見分終了時刻	年　　　　月　　　　日　　　曜日　　　　時　　　　分	
	覚知方法	　	
	初期消火用具	　	
活動状況	署出動台数	台　	出火原因	出火箇所	(　　　　)	
	署放水台数	台　		出火原因	(　　　　)	
	署出動延人数	人　				
	署使用水利	　		発火源	(　　　　)	
	消防署からの方向	方向		経過	(　　　　)	
	消防署からの距離	00m　		着火物	(　　　　)	
	団出動台数	台　	出火建物の状況	用途	(　　　　)	
	団放水台数	台　		業態	(　　　　)	
	団出動延人数	人　		構造	　	
	団使用水利	　		階数(地上・地下)	階　　　　	
区分	防火対象物区分	　		出火階数	階　　　　	
	車両・船舶区分	　		建築面積	m2　　　　	
気象状況	天気	　		延べ面積	m2　　　　	
	風向	　		焼損床面積	m2　　　　	
	風速	ｍ　		焼損表面積	m2　　　　	
	気温	℃　		焼損程度	　	
	相対湿度	％　		工事の状況	　	
	火災警報	　		少量危険物等	　	
り災世帯数	全　損	世帯	周囲の状況	用途地域		
	半　損	世帯		防火地域		
	小　損	世帯		特別防災区域	区域外（２）	
	り災人員	人　		市街地等		
所属　　　　　　　　　　　　　　　　階級　　　　　　　　判定者氏名　　　　　　　　　　印	

（裏）
実況見分立会者	住所	　	
	氏名	　	年　齢	歳	
	職業	　	電話番号	　	
供述者
（　　　　　　）	住所	　	
	氏名	　	年　齢	歳	
	職業	　	電話番号	　	
火災概要	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
原因概要	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
焼損物件	　	　
　
　
　	
	　		
	　		
			
住　　宅　　防　　火　　対　　策	
住宅用消火器		住宅用自動火災報知設備		
住宅用スプリンクラー設備		寝具類		
簡易消火具		衣服類		
住宅用自動消火装置		カーテン・布製ブラインド		
住宅用火災警報器		じゅうたん等		
火　　災　　損　　害　　額　　（　　千　　円　　）	
焼　き　損　害	建物：	収容物：	その他：	
消　火　損　害	建物：	収容物：	その他：	
爆　発　損　害	建物：	収容物：	その他：	
合　計	建物：	収容物：	その他：	
保険契約		不動産	万円	動　産	万円