第5号様式(第6条第2項)
即時通報登録申請書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
　　即時通報の登録について、次のとおり申請します。	
登録者	所在地	電話　　　　　　　　　	
	名称	　	
	代表者職氏名	　	
受信場所	所在地	電話　　　　　　　　　	
	名称	　	
	代表者職氏名	　	
待機所数	か所　　　　　　　　　　　　　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　必要な関係書類を添付すること。
　　　2　※印の欄は記入しないこと。