第3号様式(第5条)
有人直接通報承認申請書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
　　火災予防条例第46条の3の規定により、通報の承認を受けたいので、次のとおり申請します。	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
	構造・規模	　　　　　　　　　造　　地上　　階　　地下　　階	
		建築面積　　　　　　m2　延べ面積　　　　　　　m2	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　※印の欄は記入しないこと。

(裏)
建物の進入場所	　　　　　　側　　　　階　・　目標	
自動火災報知設備の受信機の設置状況	設置階	　　　　　　階　　　　　　　側	
	設置場所	　	
非火災報防止対策の状況	□　蓄積式の受信機又は中継器　□　2信号式の受信機

□　蓄積付加装置　　　　　　　□　感知器の適材適所	
火災通報装置	品名	　	型式	　	
	製造会社	　	認定番号	　	
通報装置の試験実施者	会社名	　	
	所在地	電話　　　　　　　　	
	氏名	　	
	資格	種類・交付年月日・番号
年　　月　　日　第　　号　	
	その他必要事項	　	
通報順位	第1順位	山武郡市広域行政組合消防本部	
	第2順位	　	
	第3順位	　	
	第4順位	　	
備考　1　建物の進入場所の欄は、消防隊が進入するのに適した入口を記入すること。
　　　2　非火災報防止対策の状況欄には、該当する項目の□にレ印を付すこと。
　　　3　通報順位の欄は、情報提供できる防火対象物の関係者を順次記載すること。