別記第1号様式(第5条)
通報承認申請書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
　　火災予防条例第46条の3の規定により、通報の承認を受けたいので、次のとおり申請します。
　　なお、承認後は、内部確認のため必要な破壊を承諾します。	
通報の種類	　□　即時通報　　　　　　□　無人直接通報	
申請対象物の範囲	　□　対象物全体　　　　　□　対象物の一部	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
	構造・規模	　　　　　　　　　造　　　地上　　階　地下　　階	
		建築面積　　　　　　m2　　延べ面積　　　　　　m2	
就業時間帯	営業又は勤務時間	　　　　　時　　　分から　　　時　　　分	
	就業日	　　　　　曜日から　　　　曜日まで	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　通報の種別欄には、申請する通報に該当する項目の□にレ印を付すこと。
　　　2　申請対象物の範囲欄には、該当する項目の□にレ印を付すこと。
　　　3　防火対象物の案内図、配置図、消防隊到着時の進入箇所案内図及び自動火災報知設備受信機までの経路図を添付すること。
　　　4　※印の欄は記入しないこと。

(裏)
建物の進入場所	　　　　　　側　　　　階・目標	
消防隊進入方策確認の状況	□　受信機設置場所までの破壊箇所の指定

□　自動開錠装置等の設置　　　　　方式(　　　　　　　)

□　通報後の関係者又は警備業者等の現場到着所要時間　　　分	
自動火災報知設備の受信機の設置状況	設置階	　　　　　　階　　　　　　　側	
	設置場所	　　　　　　　　　　　　　　室内	
非火災報防止対策の状況	□　蓄積式の受信機又は中継器　□　2信号式の受信機

□　蓄積付加装置　　　　　　　□　感知器の適材適所	
□　遠隔通報装置

□　火災通報装置	品名	　	型式	　	
	製造会社	　	認定番号	　	
通報装置の試験実施者	会社名	　	
	所在地	電話　　　　　　　　　	
	氏名	　	
	資格	種類・交付年月日・番号
年　　月　　日　第　　号　	
	その他必要事項	　	
備考　1　建物の進入場所の欄は、消防隊が進入するのに適した入口を記入すること。
　　　2　消防隊進入方策確保の状況及び非火災報防止対策の状況欄には、該当する項目の□にレ印を付すこと。
　　　3　即時通報の場合は、遠隔通報装置の欄の□にレ印を付し、品名等を記入すること。
　　　4　無人直接通報の場合は、火災通報装置の欄の□にレ印を付し、品名等を記入すること。