第12号様式(その1)(第12条第3項第3号)
消防用設備等(特殊消防用設備等)完成検査結果通知書
年　　月　　日　
　届出者
　住所
　氏名　　　　　　　　様
検査員　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　
階級　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　消防法第　　条　　　　　の規定により、届出のあった(　　　　　　　　)について、　　年　　月　　日検査したところ下記のとおりであったので通知します。	
対象物	所在地	　	
	名称	　	用途	　	
消防用設備等(特殊消防用設備等)の種類	　	
	　	
検査立会者	TEL　　　　　　　　　　　　	
指摘事項	経過	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　上記指摘事項の改修報告は、　　　　　　　　　　　　(TEL　　　―　　　　　　)に提出してください。