第11号様式(第12条第3項第1号)
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　		
消防用設備等(特殊消防用設備等)完成検査結果報告書
年　　月　　日　　
検査員　　　　　　　　印　　
　　次の対象物について、　　　　　　　　　　　　　　　　の規定に基づき実施した　　　　　　　　　　　　　　の結果を次の通り報告します。
　　尚、この結果については、　　　　　　　　　　　　　　　で処理してよろしいか。
検査年月日	　	
検査回数	回	検査延人員	人	検査延時間	時間	
立会者	　	
	　	
　	
申請者	住所	　	
	氏名	　	
対象物
防火	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
	模造規模	　　　　　　　　　　　造　　地上　　階　　地下　　階
　床面積　　　　　　　m2　　延べ面積　　　　　　　m2	
消防用設備等(特殊消防用設備等)の種類	　	
　	
備考