第5号様式(第7条第1項)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
消防用設備等特例概要書

　　　　　　　　　　様

山武郡市広域行政組合　　　　
消防長　　　　　　　　印　　

　下記の防火対象物について消防法施行令第32条の規定により、消防用設備等の特例基準を適用し消防同意したことを通知します。
記	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	申請者	住所	　	
		氏名	　	
	構造・階数	造・地下　　階　地上　　階	延べ面積	m2	
申請年月日	年　　月　　日　	申請番号	　	
同意年月日	年　　月　　日　	同意番号	第　　　号　	
設計者	　	連絡先	　	
特例を受けようとする消防用設備等	
　	
特例の概要