第3号様式(その1)(第5条)
確認申請書等審査結果書
　	　	　	　	　	　	同意	年月日	　	
　	　	　	　	　	　		番号	確認　第　　号	
						　	

受付日	　	申請種別	　	所属
氏名	
6条種別	　	工事種別	　		
関係機関	　	建築受付	　	
計画変更	　	建築番号	　	

名称	　	主要用途	　	
	　	用途区分	　	
申請地	　	防火地域	　	
		用途地域	　	

建築主	住所	　	
		　	
	氏名	　	
		　	
	電話	　	
設計者	住所	　	
		　	
	氏名	　	
		　	
	電話	　	

敷地面積	m2	申請棟数	棟	危険物	製造所	貯蔵所	取扱所	
　	申請部分	申請以外の部分	合計	前面道路	側　　　　m	
建築面積	m2	m2	m2	建ぺい率	　	
延べ面積	m2	m2	m2	容積率	　	

着工予定日	　	完成予定日	　	

備考