第13号様式(第13条)
消防用設備等特例適用申請書
　　年　　月　　日
　山武郡市広域行政組合消防長　様
申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　
　消防法施行令第32条の規定による特例基準を、下記消防用設備等に適用していただきたく申請します。	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	所有者	　	用途	　	
	構造・階数	　	延べ面積	　	
消防同意年月日	年　　月　　日	同意番号	　	
設計者	　	連絡先	　	
特例を受けようとする設備	　	
申請概要	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　3　適用を受けるのに必要な図書を添付すること。
　　　4　※印の欄は、記入しないこと。