第14号様式(第49条)

救急自動車等消毒実施表
　　年
月日	定期等の別	使用薬品及び濃度	実施者	確認印	
月　日	□定期

□使用後	　	　	　	
月　日	□定期

□使用後	　	　	　	
月　日	□定期

□使用後	　	　	　	
月　日	□定期

□使用後	　	　	　	
月　日	□定期

□使用後	　	　	　	
月　日	□定期

□使用後	　	　	　	
月　日	□定期

□使用後	　	　	　	
月　日	□定期

□使用後	　	　	　	
月　日	□定期

□使用後	　	　	　	
月　日	□定期

□使用後	　	　	　	
　注
　　1　本表は、常時救急自動車内に標示しておくこと。
　　2　定期消毒は、原則として毎月1回実施すること。