第13号様式(第46条)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
山武郡市広域行政組合　　　　　　
消防長　　　　　　　　　　印　　
救急自動車同乗承認書
　　　　年　　月　　日付の救急自動車同乗申請は、下記の条件により承認します。
同乗者氏名	　	
同乗日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分頃～　　時　　分頃	
同乗場所	　	
同乗要領	1　同乗に当たっては、救急隊員の指示に従って行動し、救急活動の支障とならないようにすること。
2　傷病者及び関係者等に不信感を与えないよう十分注意すること。
3　救急現場は危険な場所が多いことから、自己の安全管理に十分配意すること。	
自己責任	同乗中に事故等が生じた場合の責任は、すべて申請者側で負うこと。	
その他	1　同乗に当たって、知り得た秘密は他に漏らさないこと。
2　当消防本部の都合により、同乗を中止することがあること。
3　同乗予定者の変更又は同乗を取り止める場合は、速やかに連絡すること。
4　終了予定時間に救急活動中の場合は、終了時間を延長する場合があること。	
問い合わせ先