第12号様式(第46条)

年　　月　　日　　

　　山武郡市広域行政組合
　　消防長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

救急自動車同乗申請書

　　下記の者の同乗について承認願いたく申請いたします。
同乗者の所属役職・氏名及び年齢	　	
同乗目的	　	
同乗希望日時	　　　　年　　月　　日(　　曜日)

時　　分頃～　　時　　分頃	
連絡先	(電話　　　　　　　)	
その他必要事項	　	
　　同乗に当たっては、救急隊員の指示に従って行動し、事故に基づく損害等については、当方において責任をもって処理し、貴消防本部に迷惑はかけません。
処理てん末	取扱所属長意見	　	
	担当課長意見