第11号様式(第45条)

救急搬送証明願書

平成　　年　　月　　日　

　山武郡市広域行政組合

　消防長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

　下記のとおり救急自動車で搬送されたことを証明願います。

記

1　発生日時　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃

2　発生場所

3　理由

4　搬送先	
　上記のとおり相違ないことを証明する。

年　　月　　日　

山武郡市広域行政組合　　　　　

消防長　　　　　　　　　　印