第10号様式(第43条)

　　消防長　　　　様
所属長　　　　　　　　　　印　　
出頭・供述・資料提出報告書
日時	供述等の場所又は資料提出先	証言等の区別	
　　年　　月　　日
曜日
　　時　　分
～
時　　分	　	1　資料供述

2　資料提出

3　その他	
供述者等	階級	氏名	当該救急事故取扱時の職務	
	　	　	　	
当該救急事故等の概要	　	
証言・供述等の概要	提出又は送付した資料名	
　	　	
　注
　　1　表題及び証言等の区別欄は当該事項を、○で囲むこと。
　　2　救急活動報告書、捜査関係照会書等の写しを添えること。

尋問事項	証言又は供述内容