第9号様式(第41条)

　　消防長　　　　様
所属長　　　　　　　　　　印　　
特異な救急事故報告書
事故発生日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分頃	
事故発生場所	　	
覚知日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分	
気象状況	天候	　	風向	　	風速	m/s	気温	℃	湿度	％	
現場最高指揮者	　	
死傷者	区分	計	男	女	消防機関の搬送人員	他機関の搬送人員	不搬送人員	
	死者	　	　	　	　	　	　	
	重症者	　	　	　	　	　	　	
	中等症者	　	　	　	　	　	　	
	軽症者	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
消防車等の出場	出場区分	時分	出場車両数	人員	他の機関	その他の車両	人員	
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	計	　	　	　		計	　	
救急隊	出場区分	時分	隊名	出場区分	時分	隊名	
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事故の概要	　	
活動概要	　	
(注)　活動概要には、救出又は救助の概要を記載するものとする。