第6号様式(第37条)
救急救命処置録
救急救命士　　　　　　　　　　　　　
階級・氏名　　　　　　　　　　印　　
出場番号	　	救急救命処置番号	　	発生年月日	年　　月　　日	
発生場所	　	
傷病者	住所	　	
	氏名	　	年齢　　歳	性別	男・女	
既往症状	　	
指示医師氏名	　	医療機関名	　	
時間経過	覚知	：	現場到着	：	他隊引継	：	搬送開始	：	
	病院到着	：	医師引継	：	　	：	　	：	
医師に伝達した傷病者の状態	
時間	JCS	血圧	呼吸	脈拍	その他	
：	点	／mmHg	回／分	回／分	　	
：	点	／mmHg	回／分	回／分	　	
：	点	／mmHg	回／分	回／分	　	
心電図波形	記録状態　　　　・良好　　　・やや不良　　　・不良	
	1　心静止　2　心室細動　3心室頻拍　4　心房粗細動	
	5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
医師の包括的指示	除細動	1回　(　　J)	2回　(　　J)	3回　(　　J)	
		：	：	：	
医師の指示内容	除細動	1回　(　　J)	2回　(　　J)	3回　(　　J)	
		：	：	：	
	輸液	　乳酸加リンゲル液　　／h(　　　　)	：	
		　乳酸加リンゲル液　　／h(　　　　)	：	
	気道確保	　	　	
		：	：	
	その他	　	
		　	
備考	　	
	　	
　　上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
医師　　　　　　　　　　印　　

心電図記録用紙添付書

　各記録用紙は、指示を受けた時点に明確に記録すること。