第5号様式(第33条・第36条・第38条)

救急活動報告書	　	
覚知日時	　　年　　月　　日　(　)　時　分	年　　月　　日　　出場番号　　　
　所属
　出動隊
　氏名	
出場場所	　		
転院機関	　		
通報者	　	事故種別	　	搬送者数	人	
電話	　	転院理由	　	同乗者数	人	
通報内容	　	覚知区分	　	発生場所	　	
	　	自動車道	　	上下区分	　	
通信員	　	不搬送理由	　	キロポスト	kp	

出場時刻	時　分　所要　覚知～現着　　　分　	隊長	救急救命士搭乗	
現場到着	時　分　　　　現着～現発　　　分　	隊員	　	
現場出発	時　分　　　　現発～病着　　　分　	隊員	　	
病院到着	時　分　　　　病着～引上　　　分　	機関員	　	
引上	時　分　　　　覚知～病着　　　分　	出場～現場	km　	現場～医療	km	
帰署	時　分　　　　覚知～帰署　　　分　	医療～帰署	km　	出場～帰署	km	
同乗者	　	医師出場	　	
	　	医師名	　	
	　		　	
概要／備考	　	

氏名	　	生年月日	　	
	　	年齢	　	
住所	　	職業	　	
		国籍	　	
勤務先	　	事故種別	　	住居区分	　	
傷病名	　	傷病程度	　	疾病分類	　	
傷病分類	　	

収容機関	　	診療科目	　	病院問合せ	回	
車内収容	　	管外理由	　	転送回数	回	
病院到着	　	選定者	　	
病院収容	　	選定理由	　	
転院病院1
2
3	　	病院到着1	時　　分	病院出発1	時　分	
	　	2	時　　分	2	時　分	
	　	3	時　　分	3	時　分	
拒否病院1	　	拒否理由1	　	
拒否病院2	　	2	　	
状況／備考	　	

応急処置	使用資器材	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	毛布	
止血	固定	人工呼吸	心マッサージ（自動）	心マッサージ（以外）	心肺蘇生（自動）	心肺蘇生（以外）	酸素吸入	気道確保（エア）	気道確保（喉頭）	気道確保（ラリンゲ）	気道確保（以外）	保温	被覆	在宅療法（静脈）	在宅療法（切開）	在宅療法（以外）	除細動	ショックパンツ	静脈路確保	その他の処置	血圧測定	聴診器	血中酸素	心電図（伝送）	心電図（以外）	ガーゼ	
																										止血帯	
																										オキシパック	
																										体温計	
																										パルスオキシメーター	
																										モニタースコープ	
																										　	

協力者住所	　	性別	　	協力者　処置／口頭指導者	
		処置者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
協力者氏名	　	救急講習	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
連絡先	　	口頭指導	　	気道確保	人工呼吸	心マッサージ	止血	被服	固定	移動	本位	心肺蘇生	その他	　	
bystandor	　時　　分	指導員	　												
SPR開始		　実施不可理由	　												
手当有効性	　		　												
指導理解	　		　												

観察時点	患者傍到着　　　　　　　　時　分　	病院到着　　　　　　時　分　　	時　分　　	

意識
JCS	　正常　　　　　JCS
　不穏(R)　　　失禁(I)　　　喪失(A)
　徐脳硬直　　徐皮質硬直	　正常　　　　　JCS
　不穏(R)　　　失禁(I)　喪失(A)
　徐脳硬直　　徐皮質硬直	　正常　　　　　JCS
　不穏(R)　　　失禁(I)　　　喪失(A)
　徐脳硬直　　徐皮質硬直	

GCS	E　　　　　V
M　　　　　　　　　　　　計　　　点	E　　　　　V
M　　　　　　　　　　 計　　　点	E　　　　　V
M　　　　　　　　　　　　計　　　点	
呼吸	　　　回／分
　　　聴診	　　　回／分
　　　聴診	　　　回／分
　　　聴診	
脈拍	　　　回／分	　　　回／分	　　　回／分	
血圧	　　　　／　　　　　　　mmHg	　　　　／　　　　　　　mmHg	　　　　／　　　　　　　mmHg	
spo2	　　　　％　　　　　　　　L	　　　　％　　　　　　　　L	　　　　％　　　　　　　　L	
体温	　　　　℃	　　　　℃	　　　　℃	
瞳孔	左　　　　mm　対光
右　　　　mm　対光
　　縮瞳　　　拡大　　　　不同左
　不同右　　結膜出血　共同偏視	左　　　　mm　対光
右　　　　mm　対光
　　縮瞳　　　拡大　　　　不同左
　不同右　　結膜出血　共同偏視	左　　　　mm　対光
右　　　　mm　対光
　　縮瞳　　　拡大　　　　不同左
　不同右　　結膜出血　共同偏視	
顔貌	　	　	　	
心電図	ST　　　　　　	ST　　　　　　	ST　　　　　　	
麻痺	　	　	　	
その他
　所見	　	　	　	

本位	　	疼痛	　	口臭	　	時間経過	
皮膚	　　発熱　　　　冷感　　　冷汗　　　　湿潤　　　乾燥
　その他	推定心肺停止時刻	時　　分	
		bystanderCPR開始	時　　分	
外観状態	　歩行不能　　　震え　　　めまい　　　痙攣　　　動悸　　　腹部膨満
　　吐気　　　　嘔吐　　　出血　　　　喀血　　　吐血　　　下血
　　失禁　　　　　　　　　　　　　　その他	現場到着	時　　分	
		患者傍到着	時　　分	
		CPR開始	時　　分	
外傷形態	　打撲挫創　　　鈍的外傷　切断創　　　単純骨折複雑骨折　　刺創射創
　切創　　　　　　　　　　　　　　　　　その他	初回除細動	時　　分	
		気道確保完了	時　　分	
外傷部位	　　頭部　　　　頚部　　　胸部　　　　左上肢　　右上肢　　　腹部
　左下肢　　右下肢　　背部　　　　その他	静脈路完了	時　　分	
		心肺再開	時　　分	
熱傷	　　気道　　　　頭部　　　顔面　　　　胸部　　　腹部　　　背部
　　臀部　　　　四肢　　　　　　　　その他	呼吸再開	時　　分	
		CPR中止	時　　分	
	程度　　　　　　　　　　　面積　　　　％	現場出発	時　　分	
既往症	　	通院病院	　	病院到着	時　　分	
特記	　	　	　	
心肺停止目撃状況	　	目撃者	　	場所