第3号様式(第33条第1項)
傷病者搬送証
発生日時	覚知日時	現着	現引	病院到着日時	
年　月　日　時　分	年　月　日　時　分	：	：	年　月　日　時　分	
住所	　	電話	

(　　)	傷病者情報	掛かり付け病院	
					(　　　　病院・医院)	
氏名	　	職業	　		基礎疾患	
	　	男女	(M・T・S・H)

　年　月　日(　歳)		
□　脳疾患(　　　)
□　心疾患(　　　)
□　呼吸器(　　　)
□　その他(　　　)	
□急病　　□交通事故　　□一般負傷　　□(　　　　　　　)			
□シートベルト　□エアバック　□ヘルメット　□Cシート　□不明			
内容	　			
	　			
	　			
観察項目	JCS	　	　	　	処置項目	□血圧測定	□保温		所持品等	
	脈拍	　	　	　		□血中酸素	□心電図		　	
	呼吸	　	　	　		□検温	□　〃
(伝送)			
	SpO2	％	％	％		□気道確保

(　　　)	□心肺蘇生			
	O2投与	l	l	l			□止血		救急隊長	
	体温	℃	℃	℃		□酸素吸入	□固定		　	
	血圧	／	／	／		□人工呼吸	□その他

(　　　)			
	瞳孔	右(＋　・　　mm)
左(＋　・　　mm)		□心臓マッサージ				

年　　月　　日　　
　　病院長　　　　様
　　上記の傷病者を搬送しました。
山武郡市広域行政組合消防長