第2号様式(第32条)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

山武郡市広域行政組合　　　　　
消防長　　　　　　　　　　印　

要保護者等搬送通知書	
通知区分	生活保護法による要保護者	　	行旅病人及び行旅亡人取扱い法による要保護者	　	
救急要請(覚知)日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分	
傷病者発生場所	　	
　収容医療機関	名称	　	住所	(電話　　―　　　　)	
傷病者	氏名

生年月日	

　(M・T・S・H　　　　　　年　　　月　　　日　　　　歳)	
	職業

性別	職業	

無・有(　　　　　　)	性別	男・女	
	住所	　	
電話連絡	月　日　時　分	福祉事務所	受信者	　	
	月　日　時　分	課	受信者	　	
摘要