第1号様式(第22条第3項)

転院搬送依頼受付書
搬送依頼病院	住所	　	TEL	(　)　	
	病院名	　	担当者	　	
	救急隊搬入口等	□外来(　　　)□病棟(　　　階　　　　号室)	
	医師・看護師同乗	□医師(　　　　　　　)□看護師(　　　　　　)
□同乗無(理由：　　　　　　　　　　　　　　　)	
	基礎疾患・病名等	　	
搬送先病院	病院名	　	時間指定	日　時　分	
	連絡先診療科目	　	担当医師	　	
傷病者情報	住所	　	職業		
	フリガナ	　	性別	□男　　□女	
	氏名	　			
	生年月日	M.T.S.H
　　年　　月　　日(　　歳)	TEL	(　　)　	
	バイタルサイン	意識(JCS―　　　　　)　　血圧(　　／　　mmHg)
呼吸(　　　　　回／分)　　SPO2(　　　　　　％)
脈拍(　　　　　回／分)　　体温(　　　　　　℃)	
救急隊への指示内容	□院内(　　　　　　　　　　　　)
□搬送途上(　　　　　　　　　　　　)
□　無	
備考	
　1　本用紙は、消防本部指令課に転院搬送を依頼する場合に使用してください。
　2　FAX(0475―50―2501)を原則として、緊急を要する場合は電話(0475―55―0119若しくは119番)で様式に基づく内容を連絡してください。