第6号様式(第7条第3項)

身分証明書再交付願

年　　月　　日　　

　　山武郡市広域行政組合
　　　管理者　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　私は、次の事由により身分証明書を〔紛失・き損〕いたしましたので再交付くださるようお願いいたします。

　　事由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　＊　再交付年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
　　注　＊印欄は、願出人は記入しないこと。