第4号様式(第6条)

職務専念義務免除申請書

年　　月　　日　　

　　山武郡市広域行政組合
　　　管理者　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　下記により職務専念義務の免除を受けたいので承認くださるよう申請いたします。

記

　1　理由

　2　免除の日時