第3号様式(第5条)
服務整理票
　　　　年分(　　月　　日採用)	前年繰越＋本年分＝休暇保有日数	　	所属	　	No.	
	 　　　　＋　　　＝		氏名	　		
	　		
届出	休暇の事由	休暇日時	休暇の種類	休暇日数	休暇保有日数	決裁	届出人	備考	
月	日				日数	時間	日数	時間	　	　	　			
　	　	　	自　月　日　時　分	年次・特別・療養
介護・その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			至　月　日　時　分											
　	　	　	自　月　日　時　分	年次・特別・療養
介護・その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			至　月　日　時　分											
　	　	　	自　月　日　時　分	年次・特別・療養
介護・その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			至　月　日　時　分											
　	　	　	自　月　日　時　分	年次・特別・療養
介護・その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			至　月　日　時　分											
　	　	　	自　月　日　時　分	年次・特別・療養
介護・その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			至　月　日　時　分											
　	　	　	自　月　日　時　分	年次・特別・療養
介護・その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			至　月　日　時　分											
　	　	　	自　月　日　時　分	年次・特別・療養
介護・その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			至　月　日　時　分											
　	　	　	自　月　日　時　分	年次・特別・療養
介護・その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			至　月　日　時　分											
　	　	　	自　月　日　時　分	年次・特別・療養
介護・その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			至　月　日　時　分											
　	　	　	自　月　日　時　分	年次・特別・療養
介護・その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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　	　	　	自　月　日　時　分	年次・特別・療養
介護・その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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介護・その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			至　月　日　時　分