第1号様式　履歴変更届(第3条)
　第一　住所(転居)の場合

住所(転居)届

年　　月　　日　　

　　山武郡市広域行政組合
　　　管理者　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　私は、下記のとおり住所を定め(転居し)ましたのでお届けいたします。
記
　1　異動年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
　2　旧住所
　3　新住所
　4　電話番号

　 注　住民票抄本を添付すること。

　第二　改姓(改名)の場合
改姓(改名)届

年　　月　　日　　

　　山武郡市広域行政組合
　　　管理者　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　私は、下記のとおり改姓(改名)しましたのでお届けいたします。
記
　1　異動年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
　2　理由
　3　旧氏名
　4　新氏名

　 注　戸籍抄本を添付すること。

　第三　転籍の場合
転籍届

年　　月　　日　　

　　山武郡市広域行政組合
　　　管理者　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　私は、次のように本籍を移転しましたのでお届けいたします。
記
　1　移転年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
　2　旧本籍
　3　新本籍

　 注　住民票抄本を添付すること。