第12号様式(第16条)
水素ガスを充塡する気球の設置届出書

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　火災予防条例第44条第1項第15号の規定により、水素ガスを充塡する気球の設置を届け出ます。	
設置請負者	住所	電話　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
監視人氏名	他　　　　　　名	
設置期間	掲揚	自　　　　　　　　　　至	
	けい留	自　　　　　　　　　　至	
設置目的	　	
設置場所	地名・地番	　	
	地上又は屋上の別	　	用途	　	立入禁止の方法	　	
充塡又は作業の方法	日時	　	場所	　	
	方法	　	ガス置場	　	
構造	気球	型	　	直径	　	材質	　	
				体積	　	厚さ	　	
	掲揚綱	材料	　	太さ	　	
	電飾	電球の定格電圧	　	灯数	　	配線方法	直列・並列	
		電線の種類	　	断面積	　	
総重量	　	その他必要事項	　	
支持方法	掲揚	　			
	けい留	　			
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番としてください。
　　　2　届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、法人名称及び代表者の職・氏名を記入してください。
　　　3　設置場所付近の見取図及び電飾の配線図(電飾を付設するものに限る。)を添付してください。
　　　4　※印の欄は、記入しないでください。