第11号様式(第16条)
電気設備等設置(変更)届出書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　火災予防条例第44条第1項第　号の規定により、電気設備の設置(変更)を届け出ます。	
設置場所	所在地	電話　　(　　)　　　　	
	名称	　	業態	　	
	主任技術者又は管理責任者	所属	　	
		氏名	　	
電気設備の種類	燃料発電設備　・　変電設備　・　急速充電設備
発電設備　・　蓄電池設備　・　ネオン管灯設備	
工事	種別	新設・増設・改設・移設・その他(　　　　　　　)	
	施工者	所在地	　	
		名称	　	
		責任者氏名	　	
	現場連絡所	所在地	　	
		名称	　	
		責任者氏名	　	
	開始予定年月日	　　年　　月　　日	完成予定年月日	　　年　　月　　日	
検査希望年月日	　　　　　　年　　月　　日	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番としてください。
　　　2　届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、法人名称及び代表者の職・氏名を記入してください。
　　　3　設備の概要表、配置図、立面図、構造図及び接続図並びに仕様書を添付してください。
　　　4　※印の欄は、記入しないでください。