第25号様式(第20条第1項)
少量危険物
指定可燃物	タンク検査申請書	

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　火災予防条例第47条の規定により、タンクの水張・水圧検査を申請します。	
タンクの貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
タンクの構造	形状	　	容量	l	
	寸法	mm	
	材質記号及び板厚	mm	
タンクの最大常用圧力	KPa	
水張検査又は水圧検査	□　水張検査　　　　　　□　水圧検査	
検査希望年月日	　　　　　　年　　月　　日	
タンクの製造者及び製造年月日	　　　　　　年　　月　　日	
備考	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	検査　　　　年　　月　　日
検査番号　　第　　　　　号	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番としてください。
　　　2　申請者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、法人名称及び代表者の職・氏名を記入してください。
　　　3　タンクの構造明細書を添付してください。
　　　4　※印の欄は、記入しないでください。