第24号様式(第19条第3項)
核燃料物質等貯蔵、取扱い廃止届出書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　火災予防条例第46条の4第2項の規定により、核燃料物質等の貯蔵、取扱いの廃止を届け出ます。	
貯蔵取扱所	所在地	　	
	名称	　	
届出年月日・番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
品名・最大数量	　	
廃止年月日	　　　　　　年　　月　　日	
廃止の理由	　	
廃止方法	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番としてください。
　　　2　届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、法人名称及び代表者の職・氏名を記入してください。
　　　3　※印の欄には、記入しないでください。