第19号様式(第18条)
少量危険物
指定可燃物	貯蔵、取扱い(変更)届出書	

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　火災予防条例第46条第1項の規定により、少量危険物・指定可燃物の貯蔵、取扱い(変更)を届け出ます。	
貯蔵又は取扱の場所	所在地	　	
	名称	　	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱方法の概要	　	
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要	　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番としてください。
　　　2　届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、法人名称及び代表者の職・氏名を記入してください。
　　　3　貯蔵又は取扱いの場所の位置、構造及び設備の図面を添付してください。
　　　4　※印の欄は、記入しないでください。