第18号様式(第17条の2第1項)
指定洞道等(新規・変更)届出書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

届出者　事業所名　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　火災予防条例第45条の2第1項(同条第2項において準用する場合を含む。)の規定により、指定洞道等(新規・変更)を届け出ます。	
設置者	法人の名称	電話　　　　　(　　)　　　　　	
	代表者氏名	　	
洞道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番としてください。
　　　2　洞道等の経路図、設置されている物件の概要図、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付してください。
　　　3　※印の欄は、記入しないでください。