第17号様式(第17条第1項第5号)
道路工事届出書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　火災予防条例第45条第5号の規定により、道路の工事を届け出ます。	
工事予定日時	自　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　時
至　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　時	
路線及び箇所	　	
工事内容	　	
現場責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番としてください。
　　　2　届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、法人名称及び代表者の職・氏名を記入してください。
　　　3　工事施工区域の略図を添付してください。
　　　4　※印の欄は、記入しないでください。