第14号様式(第17条第1項第2号)
煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　火災予防条例第45条第2号の規定により、煙火の打上げ・仕掛けを届け出ます。	
打上げ
仕掛け	予定日時	自
至	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ又は仕掛けに直接従事する責任者の氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番としてください。
　　　2　届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、法人名称及び代表者の職・氏名を記入してください。
　　　3　その他必要な事項欄には、届出者の連絡方法、消火準備の概要その他参考事項を記入してください。
　　　4　打上げ、仕掛け場所及びその周辺の略図を添付してください。
　　　5　※印の欄は、記入しないでください。