第13号様式(第17条第1項第1号)
火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　火災予防条例第45条第1号の規定により火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為を届け出ます。	
焼却禁止の例外区分	1　国又は地方公共団体の廃棄物
2　震災、風水害、火災、凍結害等の廃棄物
3　風俗慣習上又は宗教上の廃棄物
4　農業、林業又は漁業の廃棄物
5　たき火その他日常生活の廃棄物	
目的	　	
行為	日時	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日迄	　　時　　～　　時	
	場所	　	
	責任者氏名	電話　　(　　)　　　　	
	内容	　	
その他	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　本届出は、火災予防上の届出であり、廃棄物の処理及び清掃に関する法律等の規定に基づくものではありません。
　　　なお、記入にあたっては裏面の注意事項を参照してください。

(裏)

注意事項

1　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番としてください。
2　届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、法人名称及び代表者の職・氏名を記入してください。
3　焼却禁止の例外区分には、該当する番号に○を記入してください。なお、焼却禁止の例外区分に該当する行為は次の行為をいいます。
　(1)　「国又は地方公共団体の廃棄物」とは、国又は地方公共団体がその施設の管理を行うために必要な廃棄物の焼却
　(2)　「震災、風水害、火災、凍結害等の廃棄物」とは、震災、風水害、火災、凍結害その他の災害の予防、応急対策又は復旧のために必要な廃棄物の焼却
　(3)　「風俗慣習上又は宗教上の廃棄物」とは、風俗慣習上又は宗教上の行事を行うために必要な廃棄物の焼却
　(4)　「農業、林業又は漁業の廃棄物」とは、農業、林業又は漁業を営むためにやむを得ないものとして行われる廃棄物の焼却
　(5)　「たき火その他日常生活の廃棄物」とは、たき火その他日常生活を営む上で通常行われる廃棄物の焼却であって軽微なもの
4　内容の欄には、焼却物の種類、数量等の内容を記入してください。
5　その他の欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入してください。
6　実施場所の図面等を添付してください。
7　※印の欄は、記入しないでください。