第10号様式の2(第16条)
放電加工機設置(変更)届出書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　火災予防条例第44条第1項第8号の2の規定により、放電加工機の設置(変更)を届け出ます。	
設置者	所在地	　	
	名称	電話　　(　　)　　　　	
設備概要	加工方式	　1　形彫り　　　　2　NC形彫り　　　3　ワイヤ	
	加工液	　類・品名　　　　　　　　　　　　　引火点　　　　　　℃	
	加工槽	　材質・板厚　　　　　　　mm　　容量　　　　　　　l	
	加工液タンク	　材質・板厚　　　　　　　mm　　容量　　　　　　　l	
	最高液面高さ	mm	最高許容液温	℃　	
	消火装置	　	
	安全装置	　	
	その他	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番としてください。
　　　2　届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、法人名称及び代表者の職・氏名を記入してください。
　　　3　放電加工機の配置図、立面図、構造図、電気配線図及び仕様書並びに設置室の平面図、構造図及び室内仕上表を添付してください。
　　　4　※印の欄は、記入しないでください。