第10号様式(第16条)
火を使用する設備等設置(変更)届出書

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　火災予防条例第44条第1項第　号により、火を使用する設備等の設置(変更)を届け出ます。	
設置場所	所在地	電話　　(　　)　　　　	
	名称	　	
	責任者	　	用途	　　　　　　項	
建物概要	階層	地上　　階　地下　　階	床面積	m2	
	構造	　	防火地域	防火・準防火・指定なし	
設備	種類	　	
	使用目的	　	
工事施工者	所在地
名称
責任者氏名	電話　　(　　)　　　　	
	担当者氏名	　	
工事	工事種別	新設・増設・改設・移設・その他(　　　　　　　　　　　)	
	開始年月日	　　年　　月　　日	完成予定年月日	　　年　　月　　日	
検査希望年月日	　　　　　　年　　月　　日	
その他	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番としてください。
　　　2　届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、法人名称及び代表者の職・氏名を記入してください。
　　　3　設備の概要表、配置図、立面図、構造図、電気配線図(制御回路図を含みます。)及び仕様書並びに当該設備室の平面図、構造図及び室内仕上表を添付してください。
　　　4　乾燥設備については、設備使用時の作業工程図を添付してください。
　　　5　当該設備の設計図書を添付してください。
　　　6　※印の欄は、記入しないでください。