第５号様式の３（第１３条の２第４項）
火災予防上必要な業務に関する計画提出書
年　　月　　日　 
　　　　　　　　            様

届出者　　　  　　　　　　　　　　　 
住   所　  　　　  　　　　　　　　　　 
氏 　名　 　 　　　　　　　　
電　 話
（法人の場合は名称及び代表者）
　　　　　　　防火担当者
住　 所
氏　 名　　　　　　　　　　　
電　 話
火災予防条例第４２条の５第２項の規定により、別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの
開催場所	
	
指定催しの名称		
開催期間	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	開催時間	開 始　　　　時　　　分
終 了　　　　時　　　分	
一日当たりの
人出予想人員	　	露店等の数		
使用火気等	□こんろ等の火を使用する器具
□その他（　　　　　　　　　）	□ガソリン等の危険物
	
その他必要事項	　	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
　
	　	
備考　
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番としてください。
２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けてください。
３　※印の欄は、記入しないでください。