第2号様式(第7条の5)
禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　火災予防条例第23条第1項ただし書の規定による承認を受けたいので、下記のとおり申請します。	
防火対象物	所在地	電話　　(　　)　　　　　	
	名称	　	
	用途	令別表第1、(　　　)項　　　	
解除の承認を受けようとする場所	階数	　	階の用途	　	
	名称	　	場所の用途	　	
	構造	　	内部仕上げ	　	
解除の承認を受けようとする行為	種類	喫煙・裸火使用・危険物品持込み	
	期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　	
	理由	　	
	内容	　	
行為者	住所	　	
	職・氏名	　	
	連絡先	　	
火災予防上講じた措置	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番としてください。
　　　2　申請者が法人の場合は、主たる事業所の所在地、法人名称及び代表者の職・氏名を記入してください。
　　　3　※印の欄は、記入しないでください。